Contributo di Luigi Bobba al XII Rapporto – Donare per Curare – Povertà sanitaria e donazione di farmaci –curato dalla Fondazione Banco Alimentare ETS, presentato a Roma il 2 dicembre scorso
Il XIII Rapporto – anno 2025 – sulla povertà sanitaria in Italia ha un duplice pregio. Da un lato contribuisce a delineare in modo puntuale un fenomeno spesso sfuggente o comunque poco indagato, quello della povertà sanitaria; dall’altro, prova ad individuare una traiettoria di riforma del servizio sanitario nazionale in modo che l’accesso universalistico alle cure non resti una dichiarazione di principio scolpita nella Carta costituzionale, ma diventi un diritto esigibile, in primo luogo per le fasce più povere della popolazione.
Ma andiamo con ordine. È ben noto che la povertà non sia un fenomeno monodimensionale; non è solo configurabile come scarsità o mancanza di un reddito sufficiente per una vita dignitosa. Ma assume volti molteplici, presentandosi di volta in volta come mancanza di opportunità di accesso al lavoro, alla scuola, alla formazione, alla casa e, nella fattispecie descritta, alla tutela della salute della persona. Ciò appare del tutto evidente nel crescente divario tra famiglie povere (interessate dalla povertà assoluta o da quella relativa) e quelle non povere. Le prime spendono per la salute, in termini assoluti, sei volte meno delle seconde (10,66 £ mensili contro 67,97). E, in termini relativi, chi è povero si attesta al 2.1% della spesa totale contro il 4.4% per chi non lo è. Già solo questo dato lascia intendere quanto il principio costituzionale – evocato all’art.32 – sia gravemente disatteso se non compromesso e che per i poveri la salute sia un diritto a tutela limitata. Il divario poi continua a crescere anche in ragione del fatto che la spesa privata per la salute è giunta a rappresentare circa il 45% della spesa sanitaria totale del Paese. Così accade che coloro che si trovano in condizione di povertà si orientino a spendere una modesta quota del loro reddito principalmente per l’acquisto di farmaci, rinunciando invece ad effettuare analisi, esami o visite specialistiche. Insomma, si sacrifica la salute per poter affrontare altre necessità primarie. La povertà economica amplifica la povertà sanitaria incidendo in modo significativo sulla salute individuale e collettiva e sulle aspettative di vita della popolazione più povera. Questa rinuncia alle cure si presenta poi in modo più accentuato in tutte le Regioni del Sud (esclusa la Sardegna). Ne consegue che l’affronto di queste diseguaglianze richiede non solo maggiori risorse (% di spesa sanitaria sul PIL) ma altresì un ripensamento dell’organizzazione dei servizi sanitari e socio-sanitari oggi in capo alle Regioni.
Più in generale, gli autori del Rapporto esplicitano la necessità di un cambio di paradigma nella produzione/erogazione dei servizi passando da un modello incentrato sulla “prestazione” ad uno fondato sulla “relazione”. Ovvero, il cambiamento richiede maggiori investimenti sulla sanità territoriale, sull’integrazione con i servizi socio-assistenziali e sulla prevenzione anziché solo sulla cura.
Un cambio di paradigma che chiama in causa anche un soggetto spesso misconosciuto ma che potrebbe invece essere una risorsa decisiva per approdare ad un modello “relazionale”: gli enti di Terzo settore (ETS).
Ma l’integrazione pubblico e privato non profit e la valorizzazione dell’originale apporto dei soggetti di Terzo settore è ancora ben lontana dall’essere un tratto distintivo del nostro servizio sanitario nazionale. Basta consultare l’Annuario statistico del Servizio sanitario nazionale per capire quanto gli ETS non vengano riconosciuti nella loro distintività e specificità. Nell’Annuario, le strutture sanitarie vengono distinte in “pubbliche” e “private accreditate”. Ma tra queste ultime non vi è alcuna differenziazione tra quelle private profit e quelle non profit. Eppure, queste ultime, in non pochi servizi, sono tutt’altro che marginali. Se infatti si consultano le rilevazioni dell’Istat sulle Istituzioni non profit (INP), si possono facilmente identificare le dimensioni di questa presenza sia nell’area della sanità che in quella dell’assistenza sociale e protezione civile (entro cui rientrano anche le organizzazioni attive in ambito socio-sanitario). Nell’ultimo censimento (2022), le unità organizzative delle INP in questi due settori erano più di 47.000 (rispettivamente circa12.000 e 35.000) rappresentando quasi il 13% del totale delle INP del Paese. Impiegano più di 545.000 lavoratori (96.000 e 437.000) con una crescita nel decennio 2011-2022 di quasi il 38%. Infine, ed è forse il dato più interessante, nel decennio richiamato il numero dei volontari nella generalità delle INP ha avuto una leggera flessione (-3%), mentre in questi due comparti si è registrata una crescita pari al 26%. Con quasi 1.200.000 volontari, questi due settori rappresentano più di un quarto del totale delle persone impegnate nel volontariato in tutto il Paese. Questi pochi dati ci dicono che l’accesso universalistico alle cure e il passaggio dal modello incentrato sulla prestazione a quello sulla relazione, non potrà avvenire senza un coinvolgimento pieno e significativo dei soggetti di terzo settore. Gli allarmanti dati sulle Case di Comunità (CdC) che il Rapporto ci squaderna, pongono un serio interrogativo sulla possibilità che le CdC siano effettivamente lo strumento per la realizzazione di quel welfare di prossimità che è uno degli obiettivi strategici indicati nella Missione 6 del PNRR. Non si può non rilevare che solo in pochi casi le CdC hanno previsto un coinvolgimento attivo degli ETS. Eppure, gli strumenti – art.55 e 56 del Dlgs. 117/17 – ci sono. Mediante gli istituti della coprogrammazione e della coprogettazione, si possono già fin da ora attivare sia il modello relazionale nella erogazione dei servizi sanitari e sociosanitari, sia dare forma a quel welfare di prossimità molto evocato ma poco praticato. A tal fine appare alquanto innovativa la parte del Rapporto dedicata alla povertà sanitaria assistita a partire dai dati della Fondazione Banco farmaceutico, un’istituzione sociale diffusa in tutte le Regioni e capace di raggiungere oltre mezzo milione di persone. La registrazione di una crescita del numero dei beneficiari dei servizi del Banco rappresenta certamente un sensore dell’aumento della povertà sanitaria che riguarda, non più in via prevalente gli stranieri, ma proprio la popolazione italiana (circa il 52%).
In conclusione, il Rapporto conferma quanto sia sempre più necessario dedicare analisi e studi sia sul fenomeno della povertà sanitaria sia sul ruolo e sul peso che i soggetti di Terzo settore hanno in questi due comparti. Infatti, gli ETS, in alcuni ambiti, rappresentano il primo pilastro – raccolta del sangue, trasporto sanitario e servizi infermieristici domiciliari – e dunque meritano un’attenzione e una visibilità nel dibattito pubblico che finora non hanno avuto. Dati, studi, analisi e riflessioni che, messi a disposizione del decisore pubblico, possono diventare determinanti nella definizione delle policies degli anni futuri se si intende affrontare con determinazione il tema della povertà sanitaria. A tal fine diventa essenziale valorizzare e sostenere gli ETS sia per la fornitura di servizi socio-sanitari residenziali e semi residenziali, sia, ancor di più, per la messa in opera di attività basate prevalentemente sul volontariato nonché per l’azione delle realtà associative di pazienti e familiari che svolgono un ruolo prezioso per la tutela e la promozione del diritto alla salute.