In Piemonte la normativa regionale promuove i temi dell’amministrazione condivisa

La Legge regionale del Piemonte n. 25 del 20 dicembre 2022 – nel disciplinare iniziative di “odontoiatria solidale” con particolare riferimento ai soggetti in condizione di vulnerabilità sociale – accoglie e fa propri gli istituti collaborativi del codice del Terzo settore promuovendo azioni di co-progettazione tra le Aziende Sanitarie regionali e gli ETS sulla base di convenzioni finalizzate a individuare contenuti e modalità di erogazione delle prestazioni a favore delle fasce più deboli della popolazione

È nell’ambito, primariamente, di “interventi e prestazioni sanitarie” e di “prestazioni socio-sanitarie” – di cui alle lettere b) e c) dell’art. 5, comma 1 del D. Lgs. 117/2017 – che prende forma la disciplina normativa piemontese di incoraggiamento alla definizione di accordi di collaborazione tra Enti pubblici (nel caso di specie le Aziende Sanitarie Locali) ed Enti del Terzo settore nel solco della c.d. Amministrazione condivisa, come noto e ormai pacifico, uno tra i più innovativi cambiamenti paradigmatici voluti dal Legislatore delegato nazionale e statuito dall’art. 55 del Codice del Terzo settore (D. Lgs. 117/2017) oltre che confermato, nel modo più autorevole, dalla sentenza n. 131/2020 della Corte costituzionale. Il Legislatore piemontese ha così declinato dal punto di vista prescrittivo gli istituti della co-programmazione e della co-progettazione all’interno della propria normativa regionale vigente aprendo la via ad una giurisprudenza in tal senso.

La richiamata sentenza della Consulta ha esplicitato come l’Amministrazione condivisa “realizza per la prima volta in termini generali una vera e propria procedimentalizzazione dell’azione sussidiaria” delineata dall’art. 118 della Costituzione. In tale ottica la legge n. 25/2022 – Disposizioni concernenti l’odontoiatria solidale (BU 22 dicembre 2022, n. 4° suppl. al n. 51), approvata all’unanimità dalla Giunta Regionale ed entrata in vigore il 6 gennaio 2023, segna un momento rilevante nella legittimazione del Terzo settore a cui, ricordano i giudici costituzionali, “è riconosciuta una specifica attitudine a partecipare insieme ai soggetti pubblici alla realizzazione dell’interesse generale”.

1. ORIGINE DELLA DISCIPLINA NORMATIVA

I presupposti e l’analisi del bisogno sociale

Ad inizio 2022 chi scrive, con il supporto e la competenza tecnica del Prof. Vincenzo Rocchetti – Direttore della Struttura Complessa a Direzione Universitaria di Odontostomatologia dell’ASL di Vercelli – ha redatto un documento dal titolo “Disposizioni concernenti l’odontoiatria solidale e l’attivazione di reti di collaborazione per la co-progettazione di azioni a fini di solidarietà sociale verso le fasce più deboli della popolazione con particolare riferimento alla c.d. vulnerabilità sociale” recepito poi come Proposta di legge n. 203 del 19/05/2022 dalla IV Commissione regionale Sanità, Assistenza, Servizi sociali, Politiche degli Anziani, presieduta dal Prof. Alessandro Stecco. Relatore di maggioranza in Commissione è stato il dott. Giovanni Battista Poggio, odontoiatra.

Il documento nasceva dall’analisi di alcuni elementi oggettivi emersi nel contesto storico-sociale della pandemia di COVID-19 in cui la popolazione italiana e il Sistema Sanitario Nazionale hanno subìto un duro contraccolpo e il settore odontoiatrico, in particolare rilevava che “la pandemia di COVID-19 continua a provocare una situazione drammatica in campo sociale ed economico, e sta continuando ad avere gravi conseguenze nell’erogazione dei servizi sanitari in generale, compresi quelli odontoiatrici. Durante le prime fasi della crisi sanitaria globale, la possibilità di ricevere cure odontoiatriche in Europa si è contratta in maniera vistosa. Governi nazionali ed enti internazionali hanno raccomandato ai dentisti di posticipare tutti i trattamenti elettivi e di intervenire solo sulle urgenze, da un lato per limitare la diffusione del contagio e dall’altro per evitare un ulteriore sovraccarico ospedaliero da parte dei pazienti odontoiatrici. Questo approccio, oltre ad alimentare nei pazienti la paura di contrarre il virus nell’ambito odontoiatrico, ha apparentemente rinforzato anche la percezione della salute orale come un lusso piuttosto che una necessità”. (1)

Più in generale per un’analisi del contesto storico in cui è stata pensata la norma in argomento rileva l’indagine diffusa dall’ISTAT nel luglio del 2015 di cui si riporta, per brevità e per riassunto, il relativo comunicato stampa “RICORSO ALLE CURE ODONTOIATRICHE E LA SALUTE DEI DENTI IN ITALIA”: Le cure odontoiatriche hanno subìto una flessione negli anni della crisi economica. La quota di popolazione che durante l’anno si è rivolta al dentista o all’ortodontista è pari al 37,9% nel 2013, dal 39,3% del 2005. Risulta invece in aumento, dal 24,0% al 29,2%, la percentuale di persone che hanno dilazionato le visite in un arco temporale più lungo, da 1 a 3 anni. Si riduce il numero di trattamenti effettuati: le persone che si sono sottoposte ad un solo tipo di trattamento nell’anno sono il 70,7% (49,3% nel 2005). Diminuisce il ricorso ai dentisti che esercitano la libera professione (la percentuale passa dal 34,7% nel 2005 al 32,3%), mentre rimane molto contenuta la quota coperta dal settore pubblico o convenzionato, pari al 5% e stabile rispetto al 2005. Nel 2013, il 12% delle persone di 14 anni e più ha rinunciato, nei 12 mesi precedenti, a una visita odontoiatrica o a trattamenti per motivi economici. Sul totale di chi rinuncia alle visite, i motivi economici incidono per l’85,2%. […omissis…] Per tutti gli indicatori di accesso alle cure e della salute orale permangono le diseguaglianze sociali. Il ricorso al dentista nell’anno supera il 50% tra le persone con titolo di studio alto e scende al 27,6% tra chi ha conseguito al massimo la licenza media. Le persone anziane senza alcun dente naturale sono il 17,9% tra coloro che hanno almeno la laurea e il 41,6% tra quanti hanno un basso titolo di studio. Si riduce dal 39,4% del 2005 al 34,0% del 2013 la quota di bambini (3-14 anni) che non sono mai stati dal dentista, percentuale che scende al 32,2% per quelli con almeno un genitore laureato e sale al 41,5% se i genitori hanno al massimo la licenza media. Tra i bambini stranieri raggiunge il 46,3%. (2)

Il Servizio sanitario nazionale (SSN) e le cure odontoiatriche

La normativa nazionale in materia di assistenza odontoiatrica è costituita principalmente dal D. Lgs. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni, che definisce i criteri per la determinazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) e dal DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. Tali disposizioni nazionali prevedono che l’assistenza odontoiatrica a carico del SSN sia limitata a:

1. programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva (0-14 anni)
2. assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità.

Possono essere individuate due distinte tipologie di vulnerabilità:

1. vulnerabilità sanitaria
2. vulnerabilità sociale.

Il Ministero della Salute identifica la vulnerabilità sociale nella “condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale che impedisce l’accesso alle cure odontoiatriche oltre che per una scarsa sensibilità ai problemi di prevenzione e cura, anche e soprattutto per gli elevati costi da sostenere presso le strutture odontoiatriche private”.

Tra le condizioni di vulnerabilità sociale si possono individuare tre distinte situazioni nelle quali l’accesso alle cure è ostacolato o impedito:

• situazioni di esclusione sociale (indigenza)
• situazioni di povertà
• situazioni di reddito medio/basso.

È demandata alle Regioni e alle Province autonome la scelta degli strumenti per valutare la condizione socio-economica (ad esempio indicatore ISEE o altri) e dei criteri per selezionare le fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità sociale da individuare come destinatarie delle specifiche prestazioni odontoiatriche.

Le prestazioni riportate nell’allegato 4D del DPCM 12 gennaio 2017, cui è associata la condizione di erogabilità in contesto di “vulnerabilità sociale” e che devono essere almeno garantite a tutti i soggetti riconosciuti in tali condizioni, sono: visita odontoiatrica; estrazioni dentarie; otturazioni e terapie canalari; ablazione del tartaro; applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto protesico); applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 4° o 5° (escluso il costo del manufatto); apicificazione ai soggetti 0-14 anni.

1. GLI SPECIFICI RIFERIMENTI ALL’AMMINISTRAZIONE CONDIVISA PRESENTI NELLA NORMA IN ESAME

La legge n. 25/2022 richiama espressamente in più parti i temi dell’Amministrazione condivisa, i principi e gli istituti di cui al D. Lgs. 117/2017.

Art. 1. (Oggetto e finalità)

1. La Regione, in attuazione degli articoli 3 e 11 dello Statuto e nell’ambito delle proprie competenze in materia di servizi sanitari e sociali, favorisce la realizzazione di progetti di odontoiatria solidale a favore delle fasce più deboli della popolazione […omissis…].

2. Per le finalità di cui al comma 1, gli enti del terzo settore di cui all’articolo 4 del decreto legislativo 3 luglio 2017, n. 117 (Codice del Terzo settore, a norma dell’articolo 1, comma 2, lettera b), della legge 6 giugno 2016, n. 106), iscritti al registro unico nazionale del terzo settore di cui all’articolo 45 del medesimo decreto, con sede o ambito di operatività nel territorio della Regione e le aziende sanitarie regionali attivano reti di collaborazione, attraverso il coinvolgimento dei soggetti di cui al comma 3, per la co-progettazione di azioni finalizzate a fornire prestazioni di odontoiatria solidale presso le strutture sanitarie e ospedaliere regionali.

3. Gli odontoiatri e gli igienisti dentali che intendono mettere a disposizione della collettività, con esclusivo spirito di solidarietà sociale e senza fine di lucro né diretto né indiretto, le proprie competenze professionali, nonché il proprio tempo a favore delle persone in condizioni di vulnerabilità sociale, partecipano, su base volontaria e su propria iniziativa, alla realizzazione dei progetti di odontoiatria solidale di cui al comma 2.

Art. 3. (Elenco dei soggetti coinvolti in progetti di odontoiatria solidale)

1. Le aziende sanitarie regionali interessate alla co-progettazione di cui all’articolo 1 istituiscono, in collaborazione con gli enti del terzo settore, un elenco degli odontoiatri e degli igienisti dentali solidali che si rendono disponibili a partecipare ai progetti di odontoiatria solidale, e ne curano l’aggiornamento.

Art. 5 (Convenzioni)

1. Gli enti del terzo settore e le aziende sanitarie regionali, nell’ambito dei progetti di cui all’articolo 1, stipulano convenzioni finalizzate a individuare contenuti e modalità di erogazione delle prestazioni di odontoiatria solidale.

3. La Regione favorisce il riconoscimento da parte delle aziende sanitarie regionali delle attività di odontoiatria solidale che si svolgono presso ambulatori di enti del terzo settore o presso ambulatori privati collegati agli stessi e incoraggia la definizione di accordi di collaborazione tra aziende sanitarie ed enti del terzo settore, che contemplano la possibilità di segnalare i bisogni di cure speciali dei pazienti.

1. ULTERIORI ATTIVITA’ DI INTERESSE GENERALE RICHIAMATE

La legge n. 25/2022, oltre ai già citati “interventi e prestazioni sanitarie” e “prestazioni socio-sanitarie” di cui alle lettere b) e c) dell’art. 5, comma 1 del D. Lgs. 117/2017 richiama espressamente l’attività di interesse generale di cui alla lettera d) “attività culturali di interesse sociale con finalità educativa”.

L’Art. 6. (Prevenzione ed educazione alla salute) così recita:

1. Nell’ambito delle convenzioni di cui all’articolo 5, gli enti del terzo settore e le aziende sanitarie regionali, possono prevedere, previo accordo con l’Ufficio scolastico regionale, campagne di informazione nelle scuole indirizzate prioritariamente a soggetti in età infantile ed evolutiva finalizzate alla prevenzione e alla cura precoce delle malattie odontostomatologiche, nonché per far conoscere le iniziative solidaristiche dirette alle persone in condizione di vulnerabilità sociale.

2. Le campagne informative e di sensibilizzazione sull’igiene e la cura orale da svolgere nelle istituzioni scolastiche possono essere realizzate, previa intesa con l’Ufficio scolastico regionale, anche con il supporto e la partecipazione volontaria di odontoiatri e igienisti dentali.

Tali attività informativa nelle scuole, come noto, si svolgono già da tempo sulla base di programmi ministeriali puntuali. Con la norma regionale in argomento è auspicabile che tali iniziative possano, come prevede il comma 2, beneficiare del supporto e della partecipazione volontaria di odontoiatri e igienisti dentali.

1. IL POSSIBILE RUOLE DELLE ASL NEL CONTESTO DELLA DISCIPLINA NORMATIVA

Oltre a adempiere al dettato di cui al già richiamato art. 55 del D. Lgs. 117/2017 per assicurare “il coinvolgimento attivo degli enti del Terzo settore, attraverso forme di co-programmazione e co-progettazione e accreditamento” “nell’esercizio delle proprie funzioni di programmazione e organizzazione a livello territoriale degli interventi e dei servizi nei settori di attività” di interesse generale, le ASL piemontesi possono con questa nuova disciplina normativa concorrere anche alla funzione di soggetti pubblici promotori della cultura del volontariato come prescritto dall’art. 19 del D. Lgs. 117/2017.

Quali enti espressamente richiamati dall’art. 1, comma 2 del D. Lgs. 30 marzo 2001, n. 165 – Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche – le azienda sanitarie locali “promuovono la cultura del volontariato, in particolare tra i giovani, anche attraverso apposite iniziative da svolgere nell’ambito delle strutture e delle attività scolastiche, universitarie ed extrauniversitarie, valorizzando le diverse esperienze ed espressioni di volontariato, anche attraverso il coinvolgimento delle organizzazioni di volontariato e di altri enti del Terzo settore, nelle attività di sensibilizzazione e di promozione”.

Anche sotto il profilo formativo professionale, l’attore pubblico può svolgere un importante ruolo pro-attivo sempre nella cornice del sopra richiamato art. 19 del D. Lgs. 117/2017 sia per il “riconoscimento in ambito scolastico e lavorativo delle competenze acquisite nello svolgimento di attività o percorsi di volontariato” sia, di concerto con l’Università, ai fini dell’attribuzione di “crediti formativi a favore degli studenti che abbiano svolto attività di volontariato certificate nelle organizzazioni di volontariato o in altri enti del Terzo settore rilevanti per la crescita professionale e per il curriculum degli studi”.

1. IL COORDINAMENTO DELLE ATTIVITA’ DA PARTE DELLA GIUNTA REGIONALE

Ai fini di una concreta e definita attività di coordinamento per dare reale attuazione alle finalità istituzionali della Legge regionale del Piemonte n. 25 del 20 dicembre 2022 è stato infine previsto, in seno alla Giunta regionale, un Tavolo tecnico di coordinamento “istituito presso la direzione regionale competente” “al fine di assicurare l’omogeneità di erogazione delle prestazioni solidali” la cui costituzione e funzionamento sono definite dalla stessa Giunta regionale.

L’auspicio è che il Tavolo preveda una presenza rilevante e autorevole di rappresentanti del mondo degli ETS, in linea con la ratio, ampiamente sopra descritta, della norma in esame.

CONCLUSIONI

A parere di chi scrive, la legge in esame pone indubbie basi di possibili azioni condivise e sussidiarie nel solco di quanto il Presidente della Repubblica, Sergio Mattarella, ha più volte sottolineato, non ultimo nel suo messaggio di fine anno del 31/12/2022, dove, espressamente, indicava che “Occorre operare affinché quel presidio insostituibile di unità del Paese rappresentato dal Servizio sanitario nazionale si rafforzi, ponendo sempre più al centro la persona e i suoi bisogni concreti, nel territorio in cui vive” citando ulteriormente, come è solito fare, “la vitalità del terzo settore, la generosità del volontariato“.

Vi è una spinta filantropica forte da parte del mondo sanitario a promuovere e sostenere il ruolo fondamentale della salute – nel caso di specie della legge in esame della salute dento-parodontale – con prevalente riferimento a soggetti in condizioni di difficoltà o disagio e che, per motivi economici, sociali, culturali o di salute, non hanno dato o potuto dare la giusta importanza alla propria cura. 

La qualità della vita, il benessere e la salute – inclusa quella orale – sono Diritti universali e imprescindibili di ogni Individuo e non possono essere limitati o condizionati da disuguaglianze sociali, economiche, fisiche o culturali.

In questo contesto sociale e valoriale, il Terzo settore e le Società medico-scientifiche non possono non portare il loro necessario e insostituibile contributo, soprattutto ora che vi è un fertile terreno normativo in grado di agevolare il più possibile il loro apporto.

NOTE:
(1)  Fonte: Consiglio Europeo Dentisti – https://www.andi.it/lodontoiatria-durante-la-pandemia-la-salute-orale-e-ancora-una-priorita/
(2)  Fonte: ISTAT – Serv. Sanità, salute, assistenza. Laura Iannucci ([email protected])